Statens haverikommission har för första gången påtalat brister i sjukvården. Karolinska universitetssjukhusets chefläkare välkomnar initiativet och anser att granskningen av ett tragiskt dödsfall kommer att stärka patientsäkerheten

Solo la muerte puede salvarte de este mundo CC BY Rodriga Basure
Solo la muerte puede salvarte de este mundo CC BY Rodriga Basure

En tragisk händelse fick Karolinska universitetssjukhuset att se på patientsäkerheten med nya ögon.

Vi har mycket att lära av haverikommissionen

säger chefläkare Ann-Britt Bolin. I oktober 2010 avled en hjärtopererad kvinna på Karolinska universitetssjukhuset i Solna – trots att hon var telemetriövervakad.

Under operationen fick patienten en mekanisk klaffprotes och en temporär extern pacemaker. Efter ingreppet låg hon först på thoraxintensivavdelningen, men flyttades efter några dagar på grund av platsbrist. Patienten kom till den nya avdelningen på kvällen, mitt under skiftbytet.

När kvinnan kopplades upp till telemetrisystemet som skulle övervaka henne, missade personalen att hon hade en pacemaker. Det resulterade i att telemetrisystemet inte larmade när patienten fick ett hjärtstopp och sent på natten fann en sjuksköterska henne livlös i sängen.

Allvarliga brister

Det komplexa fallet fick Statens haverikommission att starta en utredning som nyligen presenterades. Kommissionen pekar på allvarliga brister och slår bland annat fast att det saknades ett ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Det fanns till exempel inga rutiner för ansvarsfördelningen och den medicinska omvårdnaden av patienter som flyttas från en avdelning till en annan.

Karolinska universitetssjukhuset har redogjort för en rad förändringar som ska borga för att liknande händelser inte inträffar i framtiden. Sjukhuset gjorde också en anmälan till Socialstyrelsen enligt lex Maria, direkt efter dödsfallet.

Chefläkaren Ann-Britt Bolin konstaterar att informationsöverföringen mellan skiften inte fungerade och att riktlinjerna för arbetet hade stora brister. Hög arbetsbelastning och dåliga kunskaper om övervakningstekniken spelade också in.

Nu har vi bland annat infört riktlinjer för hur utlokaliseringen av patienterna ska hanteras, standardiserad informationsöverföring och rutiner för hur personalens kunskaper ska uppdateras

Tillräckliga åtgärder

Socialstyrelsen avslutade ärendet i oktober förra året och bedömde då att de åtgärder sjukhuset vidtagit var tillräckliga för att komma till rätta med bristerna. Att även Statens haverikommission för första gången beslöt sig för att granska ett fall i sjukvården tycker Ann-Britt Bolin är bra.

Rapporten är mycket noggrann och i den finns många saker man kan föra över till andra delar av verksamheten. Vi behöver hela tiden se över våra rutiner och då är rapporten en god hjälp. Både på ledningsnivå och på operativ nivå ute i verksamheten.

Karolinska universitetssjukhusets chefläkare ser gärna att haverikommissionen tar tag i fler sjukvårdsfrågor om den upptäcker brister.

Vi inom sjukvården har mycket att lära av kommissionens experter. Deras styrka att de ser säkerheten som en systemfråga – hur människan interagerar med tekniken och organisationen, arbetsmiljön och omvärlden. Det hjälper oss att minska risken för att tragiska händelser inträffar igen, säger Ann-Britt Bolin.

Lämna en kommentar