Hela Nr 15

Sjukt på sjukan

Sjukvården står inför stora förändringar. En åldrande befolkning, minskade skatteintäkter, krävande patienter och ett trögt organisation är kanske inte mer av samma den väg som vården bör vandra.

Från patient till konsument

Steampunk Gear: Vintage Ox Leather Gladstone Bag CC BY puuikibeach
Steampunk Gear: Vintage Ox Leather Gladstone Bag CC BY puuikibeach

Patienterna inom vården blir allt färre. Istället ökar antalet kunder, klienter, brukare och konsumenter. Det var och är inte alltid lätt att vara patient. Ordet patient kommer från latinets patientis – den som fördrager, den som tåligt uthärdar.

Jag minns själv gamla tiders mottagning där alla patienter kunde kallas att infinna sig klockan 08.00 på morgonen. Läkaren kom kanske först vid niotiden och sedan plockade han (det var ofta en han) in dem i den ordning han föredrog. Jag minns att jag frågade en kirurgläkare om det hela men han fann arrangemanget praktiskt och flexibelt.

Patienten mötte ofta en paternalistisk vård. Behandlaren som den gode fadern som kärleksfullt ledde och tog hand om de sina. Relationen mellan patient och läkare präglades inte så lite av den ojämlikhet som finns inbyggd i detta förhållningssätt men också av den omsorg och kärlek som har en plats i detta förhållningssätt. Mitt eget intryck var att många kollegor brydde sig och värnade om sina patienter på ett sätt inte helt olikt det som man har mot barn och andra närstående.

Empowerment

Idag känns tanken på att kalla alla patienter samtidigt absurd – otänkbar. En behandlingskontakt som inte innehåller möjlighet för patienten att självständigt ta ställning till och fatta beslut om olika åtgärder stöter på patrull inte minst hos yngre patienter. Fyrtiotalisterna har ritat om även denna karta. Internet med all den kunskap som tidigare var inlåst på universitet och medicinska tidskrifter finns nu lätt tillgänglig för alla. Läkaren sitter inte alltid på ett kunskapsövertag – idag kan en patient som läst in sig väl på ett område kunna väl så mycket.

Hälso- och sjukvårdslagen som kom 1982 slog för första gången fast patientens rätt till information och samråd. Patientens rättigheter stärktes. Vi fick lära oss ett nytt ord – Empowerment.

Kund och vårdkonsument

Nu i samband med vårdval eller hälsoval har talet om patient till stor del ersatts med andra begrepp. Kund blev svårt att sälja in inte minst till sjukvårdens läkare. Det kändes främmande. En förtvivlad, ibland desperat och allvarligt sjuk människa, kände sig varken som kund eller konsument. Snarare hjälplös, rädd och beroende av att till varje pris få hjälp att bli frisk. I kontakten med läkaren finns beroendet, litenheten kvar. I det läget tar fortfarande de flesta åtminstone lite äldre läkare fram lite av paternalismen – som i sina bästa varianter innehåller mycket värme, omsorg och kärlek.

Men kan man inte bemöta en klient, kund, konsument med samma omsorg och värme? Jovisst – det är såklart möjligt men något har hänt. Jag tänker då inte på själva orden utan den organisation vi kallar för hälso- och sjukvård. Idag har patienter på många håll förvandlats till vårdobjekt på vilka man ska genomföra standardiserade insatser på en viss utmätt tid till en viss specificerad kostnad. Allt detta fanns inte alls närvarande på samma sätt för låt säga 20-30 år sedan. Planeringen sker i hög utsträckning i ett process-tänkande där man utefter en tidsaxel ska i bästa fall samordna en rad aktiviteter. Tanken på Walt Disneys tomteverkstad är inte helt långt borta. Drivkrafterna är flera – mest tydligt brukar framhållas att effektivt utnyttja de dyra resurser som i allt högre grad utmärker en högteknologisk vård. Att öka flödet så att allt fler kan behandlas med samma resurs.

Möte blev bemötande

Men vad handlar då detta om – vari ligger ett eventuellt problem?
Tidigare möten har till stor del ersatts av ett bemötande – vilket inte är samma sak. Förväntan hos behandlaren idag är att patienten snabbt presenterar ett lösbart problem som lika snabbt kan åtgärdas inte sällan genom ett standardiserat förfarande. Vad är ditt ärende (OBS endast ett)? Är vi klara nu? Varsågod – nästa!

Många patienter möts redan i väntrummet av allehanda enkäter som ska underlätta diagnostik och gradering av lidande för att sedan kunna mötas med rätt åtgärder. Detta behöver alls inte vara dåligt men plats för lidande eller existentiella frågor som ofta är vanliga vid allvarliga tillstånd har krympt eller ibland helt försvunnit.

En ideal mottagning idag är en med liten variation i problembild hos de som söker, högt flöde och högt resursutnyttjande. En ideal bild kan vara en vaccinationsmottagning där man kommer berättar vart man ska resa, snabbt får just de vaccin som gäller, betalar och går hem.

Sakta växer en organisation fram som ska betjäna människorsefterfrågan på allehanda tjänster. En multisjuk äldre med ett stortbehov som delvis är svårt att förutsäga, är tidskrävande och innebär en högre kostnad jämfört med en yngre patient med en enkel krämpa där en snabb insats är tillräcklig. I det första fallet har vi snarare enbehövande patient och i det senare en efterfrågande konsument. Frågan är om vi kan bygga ett system som kan ta hand om bägge dessa grupper – idag har vi uppenbara problem.

Om jag eller kanske hellre en av mina nu gamla föräldrar skulle bli tvungen att välja – blir valet enkelt.

 

Herman Holm

Överläkare, Psykiatri Skåne

herman holm

Herman Holm före detta klinikchef psykiatrin Kalmar samt divisionschef psykiatrin Malmö. Numera överläkare Psykiatri Skåne samt engagerad nationellt i tvångsvårdsfrågor.

Haveri i sjukvården ökar fokus på säkerhet

Statens haverikommission har för första gången påtalat brister i sjukvården. Karolinska universitetssjukhusets chefläkare välkomnar initiativet och anser att granskningen av ett tragiskt dödsfall kommer att stärka patientsäkerheten

Solo la muerte puede salvarte de este mundo CC BY Rodriga Basure
Solo la muerte puede salvarte de este mundo CC BY Rodriga Basure

En tragisk händelse fick Karolinska universitetssjukhuset att se på patientsäkerheten med nya ögon.

Vi har mycket att lära av haverikommissionen

säger chefläkare Ann-Britt Bolin. I oktober 2010 avled en hjärtopererad kvinna på Karolinska universitetssjukhuset i Solna – trots att hon var telemetriövervakad.

Under operationen fick patienten en mekanisk klaffprotes och en temporär extern pacemaker. Efter ingreppet låg hon först på thoraxintensivavdelningen, men flyttades efter några dagar på grund av platsbrist. Patienten kom till den nya avdelningen på kvällen, mitt under skiftbytet.

När kvinnan kopplades upp till telemetrisystemet som skulle övervaka henne, missade personalen att hon hade en pacemaker. Det resulterade i att telemetrisystemet inte larmade när patienten fick ett hjärtstopp och sent på natten fann en sjuksköterska henne livlös i sängen.

Allvarliga brister

Det komplexa fallet fick Statens haverikommission att starta enutredning som nyligen presenterades. Kommissionen pekar på allvarliga brister och slår bland annat fast att det saknades ett ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Det fanns till exempel inga rutiner för ansvarsfördelningen och den medicinska omvårdnaden av patienter som flyttas från en avdelning till en annan.

Karolinska universitetssjukhuset har redogjort för en rad förändringar som ska borga för att liknande händelser inte inträffar i framtiden. Sjukhuset gjorde också en anmälan till Socialstyrelsen enligt lex Maria, direkt efter dödsfallet.

Chefläkaren Ann-Britt Bolin konstaterar att informationsöverföringen mellan skiften inte fungerade och att riktlinjerna för arbetet hade stora brister. Hög arbetsbelastning och dåliga kunskaper om övervakningstekniken spelade också in.

Nu har vi bland annat infört riktlinjer för hur utlokaliseringen av patienterna ska hanteras, standardiserad informationsöverföring och rutiner för hur personalens kunskaper ska uppdateras

Tillräckliga åtgärder

Socialstyrelsen avslutade ärendet i oktober förra året och bedömde då att de åtgärder sjukhuset vidtagit var tillräckliga för att komma till rätta med bristerna. Att även Statens haverikommission för första gången beslöt sig för att granska ett fall i sjukvården tycker Ann-Britt Bolin är bra.

Rapporten är mycket noggrann och i den finns många saker man kan föra över till andra delar av verksamheten. Vi behöver hela tiden se över våra rutiner och då är rapporten en god hjälp. Både på ledningsnivå och på operativ nivå ute i verksamheten.

Karolinska universitetssjukhusets chefläkare ser gärna att haverikommissionen tar tag i fler sjukvårdsfrågor om den upptäcker brister.

Vi inom sjukvården har mycket att lära av kommissionens experter. Deras styrka att de ser säkerheten som en systemfråga – hur människan interagerar med tekniken och organisationen, arbetsmiljön och omvärlden. Det hjälper oss att minska risken för att tragiska händelser inträffar igen, säger Ann-Britt Bolin.

Torbjörn Tenfält

 

 

 

Mats Böllner tolkar..

Patientens behov eller medicinska framgångar av Mats Böllner

 

Personcentrerad vård ett paradigmskifte

Det är en stor skillnad på patientfokus och personcentrerad hälso- och sjukvård. Det senare kommer att vara den enda vägen framåt om sjukvården ska fungerar i framtiden.

Waiting at the hospital CC BY ORBIS UK
Waiting at the hospital CC BY ORBIS UK

Som 15-åring började jag min yrkesbana inom vården. Jag arbetade då på ett ålderdomshem utanför skoltiden. Jag var ovanlig på den tiden, tog mig tid att sitta ner och lyssna, jag älskade att få ställa frågor och för att få veta mer. Föreståndarinnan sa till mig:

– Du Hanna, du kommer att gå långt inom vården och göra skillnad.  Någonstans i bakhuvudet satte sig hennes ord och jag har sedan dess försökt, att på mitt vis, påverka systemet och göra det bättre för patienterna.

 ”Varje system är perfekt designat för att ge det resultat det ger”

Citatet kommer från Don Brewich och beskriver väl det system som vi har skapat för sjukvården. Vi är alla fostrade in i våra sjukvårdssystem, redan som små mäts, vägs och utvärderas vi enligt konstens alla regler så att vi säkert går igenom de första årens besiktningsintervaller. Mäta för att veta och följa resultat, det är det som räknas.

Systemet fortsätter att mäta, utvärdera och screena för att hitta de individer som inte passar in. Systemet arbetar för att minska variation och att förebygga där sjukdom möjligtvis kan uppstå. Vi skapar strukturer, mallar, program och riktlinjer men ändå kan vi inte hantera sjukvårdens pudel; nämligen variation.

Inta personens perspektiv

Jag funderar om inte lösningen på detta handlar om att ta tillvara patienternas resurser och kunskaper och göra dem mer delaktiga i vården? Min egen erfarenhet är att det är de små sakerna som gör skillnad för patienterna. Detta är varken kostnadskrävande eller kräver en stor tidsåtgång.  I personcentrerad vård är detta utgångspunkten. Många ställer sig då frågan gör vi inte redan detta, vi har väl alltid satt patienten i centrum?

Jo, det har vi gjort men nu är det inte det att sätta patienten i centrum som vi ska göra utan sjukvården måste i högre utsträckning intapersonens perspektiv för att kunna skapa individuella förutsättningar för varje person. Jag tror att vi bara har sett toppen av ett isberg över vad som är möjligt att göra.

Två proffs möts

Jag upplever att ett nytt paradigm är på gång. Många patienter har redan mer kunskaper om sin egen sjukdom och behandling än de inom systemet. Detta är en resa som vi måste göra tillsammans där utgångspunkten för all vård är att två proffs möts (patient och profession) för att tillsammans skapa ett större värde än vad som hade varit möjligt som enskilda individer. Vården behöver rusta sig för en framtid där kunskapen ibland är större utanför systemet än inuti.

Eller som Sara Riggare, (har erfarenhet av Parkinsson) uttryckte det:

Jag sparar en sjukskötersketjänst per år för att jag är
så bra på att monitorerna mina egna värden

Från förr till nu

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har varit enorm de sista hundra åren. Vi har gått från epidemisjukhus till öppenvård, från sjukhusvård till egenvård. Nu satsar många delar av Sverige på ”framtidens sjukvård” och sjukhus ska byggas om för att ge möjlighet till nya strukturer. För att verkligen bygga framtidens sjukvård måste medborgarnas/patienternas kunskap om sjukvården tas tillvara.

Fokus på frågorna

Vad är det vi gör nu som vi kommer att tyck är helt galet i framtiden? Kanske kommer de att tycka att det var roligt att det fanns väntrum och att patienternas egen forskning inte togs tillvara? Kanske behöver vi fokusera på frågorna och ta vara på svaren för att driva utvecklingen framåt? Förändringen kommer att ta tid. Frågan är om vi har den tiden? Den stadigt växande kostnadsökningen för hälso- och sjukvården måste brytas och den enda möjligheten är att göra det tillsammans!

Personcentrerad vård i Landstinget Sörmland

En central del i den personcentrerade vården är att skapa delaktighet. Jag anser att delaktigheten kan delas i två delar, dels som medskapare av sin egen vård och dels som medskapare av vårdens utformande. Jag arbetar nu med att införa en mer personcentrerad vård i landstinget Sörmland. Ett pilotprojekt är uppstartat med målet att öka delaktigheten hos patienterna. Olika arbetssätt kommer att testas för att generera ett arbetssätt för hela landstingets personcentrerade vård. Satsningen för den personcentrerade vården är en del i att bli Sveriges friskaste län 2025.

 

Med dessa rader vill jag passa på att skicka en tanke till alla som redan arbetar för personcentrerad vård! Jag vet att ni finns, tillsammans gör vi skillnad!

hanna

Hanna Lundstedt är projektledare i Landstinget Sörmland för personcentrerad vård. Arbetar för att nå Sveriges friskaste län 2025. Övertygad om att patienten som medskapare är enda sättet att nå en allt bättre vård.

Kort & Nytt om regioner

National or Nordic regions OiAnalyse June 2013 001F CC BY News Öresund
National or Nordic regions OiAnalyse June 2013 001F CC BY News Öresund

Miljoner till utvecklingssatsningar
Västra Götaland har Sveriges största regionala kulturbudget. Regionutvecklingsnämnden har antagit ett handlingsprogram som ska bidra till att utveckla området och även beslutat om totalt 38,5 miljoner kronor till utvecklingssatsningar i Västra Götaland.

Norge lägger 100 miljoner på järnväg till Sverige
Det Skandinaviska järnvägsnätet är på väg mot historisk sammanknytning. Norges nya regering och deras samarbetsparters lade i fredags fram en ny budget där den stora ändringen var ytterligare satsning på Norges järnväg. 750 miljoner extra där 100 miljoner är öronmärkta till en utredning av effektiv järnväg mellan Oslo och Göteborg.

Nationellt ramverk för öppen data skapas
Idag presenteras en utkastversion av det nationella ramverket för öppna data. Ramverket erbjuder stöd och hjälp för kommuner och landsting att göra sin information tillgänglig så att den kan återanvändas av andra.

Utvecklingen i Stockholmsregionen går åt rätt håll
Uppföljningen av den regionala utvecklingsplanen för Stockholmsregionen, RUFS 2010, godkändes igår av landstingsstyrelsen. Uppföljningen görs varje år och är en del av genomförandet av planen.

Regional tillväxt 2013
– en rapport om tillstånd och utveckling i Sveriges regioner
En liten ekonomi som Sverige behöver nyttja de resurser som finns på bästa sätt för att bygga ett starkt och hållbart samhälle. Det innebär att ta vara på de styrkor och tillväxtpotentialer som finns i alla delar av landet och samhället. Regional tillväxt 2013 beskriver tillstånd och utveckling utifrån FA-regioners tillgänglighet, befolkningsstruktur och humankapital, näringslivsdynamik och försörjningsmöjligheter.

Regeringen avslår landstingets begäran att överta det regionala utvecklingsansvaret
– Detta innebär att länsstyrelsen även fortsättningsvis kommer att vara huvudansvarig för det regionala utvecklingsarbetet i Västernorrland. Detta för länet synnerligen viktiga arbete vill vi även fotsättningsvis driva i ett mycket nära samarbete med kommuner, landsting, näringsliv, universitet och högskolor samt intresseorganisationer, kommenterar landshövding Bo Källstrand.

– I och med att frågan nu avgjorts kan all energi satsas på ett framåtblickande arbete med de utmaningar och möjligheter som länet står inför, fortsätter han.

Ett steg närmare en region i Örebro län
Regeringen har idag beslutat om att överlämna en proposition till riksdagen om att flytta det regionala utvecklingsansvaret i de tre länen – Jönköpings län, Örebro län och Gävleborgs län till landstingen.

– Vi är glada att det nu har tagits ytterligare ett steg i processen mot en region i Örebro län, säger Marie-Louise Forsberg-Fransson, S, landstingsstyrelsens ordförande.

Det formella beslutet om Örebro län får bilda region väntas av riksdagen under 2014.

Jönköpings, Örebro och Gävleborgs län får bilda regioner
Regeringen har idag beslutat om att överlämna en proposition till riksdagen om att flytta det regionala utvecklingsansvaret i de tre länen – Jönköpings län, Örebro län och Gävleborgs län till landstingen. Idag sköts det arbetet av kommunala samverkansorgan i respektive län. Förändringen är en del i arbetet för en bättre, tydligare och mer modern förvaltning.

”Vårdens största problem är inte medicinska, utan organisatoriska”

Vårdpersonalen på den kirurgiska kliniken vid Skaraborgs sjukhus i Skövde har lyckats med det till synes omöjliga, nämligen att få bort sin operationskö. Detta har till stor del skett tack vare de nya och djärva tankarna som läkaren och doktoranden Anders Plantin har lyckats implementera hos sina kollegor på sjukhuset. Tankar som till viss del har hämtats från industrins värld.

Surgery CC BT Army Medicin
Surgery CC BT Army Medicin

Långa operationsköer på flera månader och ibland upp till ett halvår är vad som numera brukar räknas som något fullständigt normalt inom den svenska sjukvården. Så var det också på Skaraborgs sjukhus i Skövde där kirurgkliniken tills för bara några år sedan var en vanlig och genomsnittlig svensk vårdklinik med sin operationskö på i runda slängar 120 dagar. Det mesta gick på rutin och den gemensamma jobbandan var hög men det var ingen som på fullt allvar trodde att man skulle kunna göra något åt situationen sådan som den såg ut. Men tack vare nya och helt revolutionerande tankar som hämtat sitt ursprung ur logistikens och industrins värld så har man nu kunnat få bort sin operationskö. Mannen bakom denna formidabla revolution heter Anders Plantin.

Denne Anders Plantin jobbade i 20 år som kirurg i Skövde innan han bytte karriär för att istället bli akademisk forskare på Centre for Healthcare Improvement (CHI) vid Chalmers tekniska högskola i Göteborg där han har ägnat sig åt logistikforskning. I en pressrelease från Chalmers berättar han om bakgrunden till detta beslut. ”Jag har engagerat mig inom det här området på grund av all frustration jag har känt under åren i sjukvården. Där finns ett extremt stort behov av bättre produktionsplanering.”

Vårdens största problem är inte medicinska, utan organisatoriska

Anders Plantin fick i uppdrag att leda en stor förändringsprocess på lasarettet i Skövde och detta projekt startade 2010. Resultatet av den här processen har i sanning inte låtit vänta på sig. Operationskön är idag nere i ynka 30 dagar vilket man anser vara optimalt med tanke på kvaliteten på den vård som man erbjuder sina patienter. Det handlar, enligt Anders Plantin, inte om att tvinga personalen att stressa mer eller att springa fortare. Enligt Plantin så har det varit en gemensam process som har skett i samklang med personalens eget engagemang.

Hur har då detta arbete med att skapa en positiv förändring på den egna arbetsplatsen sett ut i praktiken? Jo, man började med att dela in alla de drygt 200 anställda på kliniken i olika arbetsgrupper. I dessa grupper jobbade man målinriktat med att identifiera olika problem samt arbetade fram konkreta förslag till vettiga lösningar på problemen. Det kunde till exempel handla om produktionsplanering och frågor rörande resursindelning och en till synes trivial problemställning i stil med läkarnas egna scheman. Man har numera ett jämnare antal kirurgläkare i tjänst på operationsavdelningen. Tidigare pendlade antalet kirurger mellan två och åtta medan antalet hos den övriga personalen alltid var detsamma. Antalet läkare var med andra ord den stora boven i dramat. Parallellt med att ha bedrivit brainstorming på hög nivå i dessa arbetsgrupper så har alla anställda träffats för att redovisa sina lösningar.

Ord och begrepp som produktionsplanering har sitt ursprung i tillverkningsindustrin och är något som har ingått i den forskning som Anders Plantin har bedrivit på Chalmers. Det som alltså är en smula iögonfallande är att man har hämtat parametrar från industrins värld när man har jobbat med den pågående förändringsprocessen på sjukhuset i Skövde. Man menar att detta är en kunskap som kommer att bli mer nödvändig framöver i takt med att den svenska sjukvården kommer att ställas inför alltfler tuffa och krävande utmaningar på grund av att vår egen befolkning blir allt äldre.

Det minst sagt positiva resultatet från den förändringsprocess som medarbetarna på kirurgen i Skövde har genomfört är inte bara imponerande utan visar även på en framkomlig väg för andra vårdenheter på andra platser i vårt land där man brottas med problem i stil med överbeläggningar och allmän stress hos personalen. Om man vågar hämta input från industrin när det handlar om begrepp och arbetsmetoder såsom logistik, organisering, kvalitetsarbete och inte minst produktionsplanering har man mycket effektiva vapen att ta till för att komma tillrätta med de utmaningar som svensk sjukvård oundvikligen kommer att ställas öga mot öga med inom en inte alltför avlägsen framtid. Problemen är alltså inte medicinska utan organisatoriska.

Göran Jacobson

Göran Jacobson är frilansande journalist, skribent och bloggare med stort intresse för politik och samhällsfrågor, såväl på det nationella som det internationella planet. Han är bosatt i Norrköping men rör sig i sitt skrivande arbete över alla tänkbara gränser. Göran har även ett genuint intresse för hårdrock och de olika subkulturer som har sitt ursprung i den volymstarka musikgenren.

Bättre eller sämre eller ingen förändring?

Apoteket Svanen By Popperipopp (Own work) [Public domain], via Wikimedia Commons
Apoteket Svanen By Popperipopp (Own work) [Public domain], via Wikimedia Commons

Sverige har fått 350 fler apotek sedan omregleringen 2009. Ändå upplever många att det blivit sämre; tillgängligheten har minskat och mediciner går inte att få tag på. Rädslan för att apotek ska läggas ner – framförallt i glesbygden – är ännu en farhåga.

Men hur många apotek har försvunnit sedan omregleringen? Svaret är ett (1). Det fanns i Lima i Dalarna och var en direkt konsekvens av att landstinget lade ner vårdcentralen vilket minskade kundunderlaget med 400 personer. Enligt Apoteksföreningen är det en myt att apotek i glesbygd per definition skulle vara olönsamma. Enligt dem är många av dem bärkraftiga.

Nedläggningar

Nedläggningen i Lima var ett resultat av omständigheter utanför apoteket – inte inuti. Apoteket i Lima var livskraftigt fram till nedläggningen av vårdcentralen. Omvärldsförändringar som apoteken själva inte kan påverka kan medföra förändrade förutsättningar – som för alla andra verksamheter. Glesbygden står inför större utmaningar än staden i och med det minskade underlaget som urbaniseringen innebär. Således minskar basen för ett lönsamt apotek när befolkningen minskar medan det omvända gäller där flödena ökar.

Avfolkningen i glesbygd drabbar inte bara apoteken utan även den lokala matbutiken och i Limas fall den regionala och offentliga servicen i form av vårdcentralen. För alla tre handlar det om pengar. Det finns – även för offentlig service – en gräns hur mycket sjukvården får kosta per invånare. En annan orsak är kompetensbehov. En liten vårdcentral, som har 400 vårdtagare inom sitt upptagningsområde, kan rimligtvis inte attrahera samma kompetens som det stora sjukhuset. Alltså kan de inte tillhandahålla samma specialistkompetens. På samma sätt som den lokala matbutiken endast kan tillhandahålla ett märke av bearnaisesås kan vårdcentralen endast tillhandahålla den mest kostnadseffektiva kompetensen vilken rimligtvis är den mest allmänna. Apoteken kan inte – på grund av kravet på att tillhandahålla ett visst antal produkter i sortimentet – kostnadseffektivisera och minska ”hyllvärmarna” på samma sätt som matvarubutiken. Det innebär i sin tur högre kostnader och i värsta fall alltså nedläggning.

Ökade öppettider

Apotekens öppettider har ökat från 42 till 53 timmar i veckan vilket motsvarar 330 extra apotek. Tätheten har ökat från 10 000 personer per apotek till 7 500. Alltså en 25-procentig ökning. Nära 90 % av befolkningen når det närmaste apoteket inom 10 minuters bilfärd. Några har riktigt långt men de är inte så många. 1.4 % av befolkningen har mer än 20 minuters väg till ett apotek vilket är 8 000 färre än innan omregleringen. Jämtland har den minsta förändringen men de har fortfarande Sveriges högsta apotekstäthet. Det är omvänt inte märkligt att det öppnat flest apotek i Stockholm och Blekinge eftersom de hade Sveriges lägsta apotekstäthet innan förändringen.

Det statliga Apoteket AB tillåts ha en marknadsandel på 36 % och har sedan 2010 öppnat 68 nya apotek. Alla i städer. Inga i glesbygden. Att de etablerar sig där flödena av människor är som störst är marknadsmässigt klokt och konkurrensmässigt riktigt. Syftet med omregleringen var att öppna marknaden för nya aktörer och öka tillgängligheten. Att det statliga Apoteket AB därmed skulle börja konkurrera med de nya aktörerna på marknader som de precis lämnat var det däremot ingen som förutspådde.

Minskad tillgång till mediciner?

Idag finns runt 15 000 produkter till förfogande i receptsystemet. Ett normalstort apotek har cirka 3 000 av dessa i sitt butikslager. Siffran har varit, och är, stabil enligt Apoteksutredningen. Lagerhållningen har alltså inte förändrats i någon större utsträckning sedan omregleringen och det var en av de önskade effekterna. Idag direktexpedieras 93-95% av recepten vilket inte är någon större skillnad mot tidigare. Försämringen ligger runt 1 % uppger Henrik B Ehrenberg på Sveriges Apoteksförening.

5 % av recepten kan alltså inte expedieras direkt och dessa läkemedel har uteslutande en ovanlig styrka eller beredningsform. Att någon ökning av expedieringen inte har skett beror inte på uppskruvat lönsamhetstänk i första hand utan helt enkelt på att medicinerna är så sällsynta att det vore ekonomiskt och miljömässigt diskutabelt att tillhandahålla dem alldeles oavsett driftform. Ytterligare en anledning är förändrade förutsättningar på marknaden och har inte med apotekens verksamhet att göra. Det finns logistiska problem med leveransen av läkemedel där läkemedelsföretagen säljer sina mediciner till högstbjudande vilket ibland kan innebära att hela sändningen går till Kina istället för till EU (och i förlängningen Sverige). Läkemedlen finns alltså inte att beställa, från den av staten just nu godkända leverantören. Vare sig de statliga apoteken eller de privata har idag möjlighet att byta ett läkemedel till ett generiskt alternativ eftersom det regleras av statliga regelverk. En oligopolmarknad och ett statligt regelverk påverkar både läkemedelstillgången och prissättningen. Omregleringen kan alltså inte förklara den enprocentiga minskningen av tillgången på läkemedel.

En ny arbetsmarknad

Omregleringen förändrade arbetsmarknaden radikalt för farmaceuter som tidigare bara haft en arbetsgivare. Att bedriva näringsverksamhet inom området var dessutom förbjudet. Möjligheterna för yrkeskåren har blivit mångfalt större vilket också avspeglas i löneutvecklingen. Mest ökning har de som bytt arbetsgivare fått men även de som valt att stanna kvar på sitt gamla bibliotek har fått mer i plånboken. Att söktrycket på de farmaceutiska utbildningarna ökar är också en logisk konsekvens av en expanderande arbetsmarknad. Antal sökande till receptarieutbildningar år 2013 var 60 % fler än innan omregleringen, 2008. Antal sökande till Apotekslinjen fördubblades under samma tidsperiod.

Varför käbblet?

Varför handlar debatten ofta om att omregleringen har inneburit en försämring när siffrorna visar att så inte är fallet? Politisk ideologi och retorik är en anledning och det präglar naturligtvis debatten. Men den mest intressanta tolkningen står Sofia Wallström, generaldirektör på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket för. Hon menar att det är kundernas förväntningar på både tillgänglighet och information som har ökat sedan omregleringen. Vetskapen om att det finns fler än ett ställe att få sitt läkemedel expedierat på – till skillnad från hur det var under monopoltiden – bidrar sannolikt till att kundens förväntningar blir annorlunda och mer krävande. Det innebär för apoteken ett större kundtryck och en större förväntan på att läkemedel ska finnas i lager – eller att man i alla fall kan få information om var det skulle kunna finnas.

Förändrade förväntningar hos kunderna och en förändrad omvärld är de faktorer som påverkat vår syn på apoteksomregleringen. Det har mycket lite att göra med faktiska förändringar på våra apotek.

camilla

Camilla Hending är chefredaktör och ansvarig utgivare för Gränsbrytning. Hon är analytiker med särskilt intresse för samhälls- och systemfrågor och med ett syfte att försöka förstå varför saker och ting händer i samhället och hur de förändringarna hänger ihop med varandra.

Vi behöver två dimensioner till för att klara sjukvården

En bild påstås säga mer än tusen ord. Det är möjligt att det är sant. Men det förändrar inte det faktum att också bilden är en nästan katastrofal förenkling av verkligheten. För att skapa en bättre sjukvård krävs att vi skapar oss en föreställning som är mer komplex än vad som går att trycka i en bok eller skissa på en whiteboard.

flygsim

Har du någon gång drabbats av att sitta på ett möte där någon vill beskriva sitt företag, sin organisation eller kanske sjukvården. Då vet du två saker. Den sortens presentation är makalöst tråkig och den ger ingen som helst förståelse för hur verksamheten fungerar – eller varför den inte fungerar. Skälet är enkelt. Presentationen är med stor säkerhet tvådimensionell och den är med lika stor säkerhet statisk. Det är som om du förväntas titta på en karta eller ett flygfotografi över Stockholm och ur den informationen dra slutsatser om trafikstockningar, miljöbelastning, bullerproblem och olycksrisker.

Att det inte fungerar är uppenbart. Att var och en som verkligen vill lösa problemen med trafik, buller och stress måste ha en helt annan bild är lika uppenbart. Eller snarare, det borde vara det.

Förvånansvärt ofta innebär reformer och organisationsförslag att man ritar en ny karta, flyttar några kvarter och döper om ett torg. Sedan, när omorganisationsdammet har lagt sig, förvånar man sig över att verksamheten, i allt väsentligt, fungerar ungefär likadant som förut.

Det som fattas är två dimensioner. Den ena heter avsikt och den andra heter rörelse. Om du tittar ner på trafiken i Stockholm så måste du veta varför var och en överhuvudtaget sitter i en bil – och hur angelägen personen är om att komma fram. Du måste också veta fart och riktning på varenda trafikant. Först därefter kan du säga något om hur verksamheten skulle kunna förbättras.

För de ständigt pågående organisations- och verksamhetsförbättringarna inom sjukvården skall bli något annat än ytterligare än ommöblering måste vi lämna whiteboarden och skaffa oss fyrdimensionella simuleringsverktyg. Förutom de två dimensioner som krävs för att rita upp sjukhuset, akutmottagningen, vårdcentralen och sjukvårdsupplysningen krävs två till.

Den första visar varför, och till vilken nytta, varenda människa finns i systemet. Den visar också vilken alternativnytta – eller alternativkostnad – varje person skulle få/drabbas av vid förseningar, omdirigeringar eller genom att de helt enkelt lämnar systemet. I bilden av storstadstrafiken motsvaras den här dimensionen av frågorna:

”vad händer om jag åker buss?”

”vad händer om jag samåker?”

”vad händer om jag kör en annan väg?”

”vad händer om jag stannar hemma?”

Den andra dimensionen visar hastighet och genomströmning i var och en av de rutor som finns i det traditionella organisationsschemat.  I trafikexemplet motsvaras den av antal fordon, antal personer och genomsnittlig fart vid ett stort antal mätpunkter i storstaden.

Först därefter kan vi fundera på vad som skulle bli effekten av att bredda en gata, öppna en vårdcentral, höja ett biljettpris eller införa högkostnadsskydd.

Men, en fyrdimensionell fundering blir väldigt komplicerad. Vi kan, med våra normala resonemang och kalkylark, jobba med två dimensioner men inte med fyra – särskilt inte om den fjärde är dynamisk. Det går helt enkelt inte att simulera förändringar i flöden genom att rita streck på en whiteboard. Problemet är minst lika svårt som att bygga ett flygplan. Och lösningen exakt densamma. Vi måste skaffa simuleringsverktyg som är lika nära folkhälsa och sjukvård som vindtunnlar och datorsimulering är lika faktiska flygplan och aerodynamik.

Nästa gång någon föreslår en förändring av sjukvården eller dess organisation vill jag veta hur simulatorn sett ut, vilka resultat den kommit till och vilka ingångsparametrar man använt. Intill dess kommer jag att anta att det är en till i raden av whiteboardprodukter som i bästa fall inte gör någon skada men definitivt inte kommer att göra någon nytta.

Troed Troedson

Troed Troedson är framtidsanalytiker och särskilt engagerad i hur våra strukturer och system beter sig under stress. Sådan stress som uppstår när den värld de skapades för snabbt byts ut mot en annan.

Lämna en kommentar